_______________________________________________________________________
( žiadateľ – meno a priezvisko, adresa )
.
     							Okresný úrad Komárno
							Pozemkový a lesný odbor

      							Záhradnícka 6
      							945 01 Komárno

V e c :  Žiadosť o trvalé/dočasné odňatie poľnohospodárskej pôdy  v zmysle ust. § 17 ods.4 zákona č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Meno a priezvisko( aj rodné priezvisko ) navrhovateľ ( ov ) (alebo  názov , IČO)  
..................................................................................................................................................
Adresa ( sídlo navrhovateľa ) ..................................................................................................
     Žiadam o vydanie rozhodnutia o trvalom odňatí poľnohosp. pôdy  pre investičný zámer ................................................. .................................................
O celkovej výmere ...............................m2
Pozemok sa nachádza na v zastavanom území obce/mimo zastav. územia obce (nehodiace prečiarknúť) v katastrálnom území : .......................................................
Trvalý záber zasahuje pozemky  :
pozemok KN 	   výmera             druh pozemku                 oddelené GP           na výmeru            druh pozemku            
      parc.č.                  m2                          KN	             novým parc.č.               m2		         nový

___________________________________________________________________________
 Odôvodnenie(podľa potreby pokračovanie v prílohe):         

V ................................dňa : .............                                         .............................................
             Podpis, pečiatka  žiadateľa
Prílohy : 
- Súhlas podľa §13 až 15 (len nad 1000m2 odňatia)
- Projektová dokumentácia investičného zámeru 
- Bilancia skrývky humusového horizontu poľnohospodárskej pôdy, vypracovaná oprávnenou osobou
- 2 x geometrický plán overený ( z toho 1 x farebná kópia)  - katastrálny odbor
- vyjadrenie obce k funkčnému využitiu  pozemku 
- právoplatné územné rozhodnutie (alebo vyjadrenie stav. Úradu o zlúčení územného a stavebného konania)
- potvrdenie o over. BPEJ ( 8,- €  kolok)
- vyjadrenie dotknutých orgánov štátnej správy (podľa potreby)
- výpočet odvodu za odňatie
- 50,- € kolok